hemorogic postpartum

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  latar belakang

Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio cesarea) selalu disertai perdarahan. Reformasi di bidang kesehatan merupakan visi Indonesia Sehat 2025. Tiga pilar utama yang harus dikembangkan untuk mencapai visi tersebut yaitu kemajuan secara bersama dalam bidang kesehatan, pendidikan dan kualitas sumber daya manusia. Kemajuan dalam bidang kesehatan salah satunya dengan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI). Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia AKI mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup (Depkes, 2012).⁶

 Upaya pemerintah yang telah dilakukan untu penurunan AKI adalah adanya Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dengan tujuan meningkatkan cakupan mutu pelayanan kesehatan melalui peran serta aktif keluarga dan masyarakat dalam deteksi dini komplikasi guna mencapai persalinan aman dan pencegahan komplikasi persalinan. Upaya lainnya adalah peningkatan akses pelayanan persalinan yang berkualitas dengan penolong tenaga kesehatan sehingga penanganan komplikasi mudah dan cepat tertangani (Depkes, 2011).⁶

Perdarahan postpartum merupakan penyebab tersering dari keseluruhan kematian akibat perdarahan obstetrik. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah partus (melahirkan), perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir pada persalinan per vaginam dan melebihi 1000 ml pada seksio sesarea, atau perdarahan yang lebih dari normal dan telah menyebabkan perubahan tanda vital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi> 100x/menit, kadar Hb<8 g%).³

Perdarahan postpartum diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya yaitu perdarahan postpartum primer perdarahan apabila terjadi dalam waktu 24 jam setelah persalinan dan perdarahan postpartum sekunder apabila terjadi dalam waktu lebih dari 24 jam setelah persalinan. Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam pertama postpartum yang sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah.³

Penanganan terbaik perdarahan postpartum adalah pencegahan. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak wanita hamil dengan antenatal care yang baik. Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam pertolongan persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali pada trimester III.

Untuk selanjutnya penulis akan membahas lebih banyak tentang kondisi maternal neonatal yang beresiko kegawatdaruratan berupa kasus perdarahan postpartum dalam obstetric.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

RETENSIO PLASENTA

2.1 Definisi Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu setengah jam setelah bayi lahir.¹  retensio plasenta memiliki beberapa jenis, yaitu plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta dan plasenta inkarserata.⁸ pernyebab retensio plasenta antara lain, yaitu :

2.1.1        plasenta belum lepas dari dinding uterus

2.1.2        plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan (disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan ataukarena salah penanganan kala III).

2.1.3        plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritonium

2.1.4        kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta.⁸

2.2 Tanda dan Gejala Retensio Plasenta

Gejala yang selalu ada adalah plasenta belum lahir dalam 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik namun TFU tidak berkurang. Gejala yang kadang timbul yaitu tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan dan tertinggalnya sisa plasenta. Gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera.

2.3 Penatalaksanaan Retensio Plasenta

2.3.1        penatalaksanaan retensio plasenta secara umum

1)      jika plasenta terlihat di dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan dan jika merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut.

2)      pastikan kandung kemih sudah kosong, jika diperlukan lakukan katerisasi kandung kemih

3)      jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 IU secara IM (jika belum dilakukan pada kala III)

4)       jangan berikan metergin karena dapat mneyebabkan UC yang tonik yang dapat memperlambat penegeluaran plasent

5)      jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus berkontraksi lakukan PTT

6)      Jika PTT belum berhasil, coba untuk mengeluarkan plasenta secara manual.

7)       pasang invus IV dikanan dan kiri tangan ibu dan lakuakan transfusi darah jika diperlukan

8)      Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN metronidazol 500 mg IV).

9)      Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.⁸

SISA PLASENTA

2.4      definisi sisa plasenta

Sisa plasenta adalah sebagain plasenta yang masih tertinggal didalam rahim ibu. Gejala klinis sisa plasenta adalah terdapat subinvolusi uteri, terjadi perdarahan sedikit yangberkepanjangan, dapat juga terjadi perdarahan banyak yang mendadak setelah berhenti beberapa waktu dan perasaan tidak nyaman pada perut bagian bawah. ⁵

Komplikasi sisa plasenta adalah polip plasenta artinya plasenta masih tumbuh dan dapat menjadi besar, perdarahan terjadi intermiten sehingga kurang mendapat perhatian dan dapat terjadi degenerasi ganas menuju korio karsinoma.⁵

2.5      Tanda dan Gejala Sisa Plasenta

Tanda dan Gejala Retensio Sisa Plasenta, (Yeyeh Rukiyah, 2010) :

2.5.1        Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluhdarah) tidak lengkap

2.5.2        Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin disertai subinvolusi uterus

2.5.3        Plasenta belum lahir setelah 30 menit

2.5.4        Perdarahan segera

2.5.5        Kontraksi uterus baik

2.5.6        Tali pusat putus

2.5.7        Inversi uterus akibat tarikan

2.6      Etiologi Sisa Plasenta

Penyebab dari Retensio sisa plasenta, (Prawirohardjo, 2008) :

2.6.1        His yang kurang baik

2.6.2        Tindakan pelepasan plasenta yang salah sehingga menyebabkan lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.

2.6.3        Plasenta akreta

2.6.4        Atonia uteri(uterus tidak berkontraksi). Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang  kecil tersisa tetapi yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.

2.7      Diagnosa Sisa Plasenta

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim (Depkes, 2007).

2.8      Penatalaksanaan Sisa Plasenta

2.8.1        Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.

2.8.2        Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.

2.8.3        Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN metronidazole 500 mg).

2.8.4        Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

PERLUKAAN JALAN LAHIR

2.9 definisi perlukaan jalan lahir

Perlukaan jalan lahir adalah perlukaan yang terjadipada jalan lahir saat atau setelah terjadinya persalinan yang biasanya ditandai dengan perdarahan pada jalan lahir. Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan ringan berupa suatu robekan yang disertai perdarahan hebat. ⁸

2.9.1        robekan perenium

Laserasi perineum adalah robeknya perineum pada saat janin lahir. Laserasi perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan dapat terjadi di bagian dalam serviks atau vagina, atau bagian luar genital atau perineum atau anus.²

Robekan perenium dibagi menjadi 3 bagian :

1)      Tingkat I: robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perenium sedikit.

2)      Tingkat II: robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perenium transversalis tetapi tidak mengenai sfingter ani. Jika ada pinggir yang bergerigi atau tidak rata, maka pinggir itu harus diratakan terlebih dahulu. Mula-mula otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perenium dijahit secara terputus-putus

3)      Tingkat III: robekan yang terjadi mengenai seluruh perenium sampai mengenai otot-otot sfingter ani. Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit. Kemudian fasia perirektal dan fasia reptu rektovaginal dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Robekan perenium terbagi atas 4 derajat:⁸

(1)   Derajat I: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perenium

(2)   derajatII: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perenium, otot perenium

(3)   derajat III: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perenium, otot perenium, otot sfingter ani eksterna

(4)   derajat IV: mukosa vagina, komisura posterior, kulit perenium, otot perenium, otot sfingter ani eksterna, dinding rectum anterior.⁸

2.9.2        robekan serviks

robekan serviks dapat terjadi karena:

1)      Partus presipitatus

2)      Trauma karena pemakaian alat operasi

3)      Melahirkan kepala janin pada letak sungsang secara paksa padahal pembukaan serviks belum lengkap

4)      Partus lama, dimana telah terjadi serviks edem, sehingg jaringan serviks sudah menjadi rapuh dan mudah robek.

Tehnik menjahit robekan serviks

1)      Pertama-tama pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem sehingga perdarahan menjadi berkurang dan berhenti

2)      Kemudian serviks ditarik sedikit sehingga lebih jelas kelihatan diluar

3)      Setelah itu robekan dijahit dengan catgut. Jahitan dimuali dari ujung robekan dengan cara jahitan terputus-putus atau jahitan angka delapan

4)      Pada robekan yang dalam jahitan harus dilakukan lapisan demi lapisan^.8

ATONIA UTERI

2.10 Definisi atonia uteri

Atoni uteri   merupakan   kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi  penuh,  melebar,  lembek  dan  tidak  mampu  menjalankan  fungsi  oklusi pembuluh   darah.   Akibat   dari   atonia   uteri   ini   adalah   terjadinya   perdarahan. Perdarahan  pada  atonia  uteri  ini  berasal  dari  pembuluh  darah  yang  terbuka  pada bekas menempelnya plasenta  yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan  (Faisal, 2008). Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi (Wiknjosastro, 2006). ⁷

2.11 diagnosis atonia uteri

diagnosis atonia uteri yaitu bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak. Bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

Pada umumnya penyebab atonia uteri adalah: partus lama, kehamilan kembar, hidramnion dan janin besar, multipara dengan jarak kehamilan pendek, umuryang terlalu mudaatau terlalu tua, malnutrisi, kelainan pada uterus (miomauteri), dan ibu dengan keadaan umum tidak baik (anemis atau menderita penyakit menurun).⁸

2.12 Tanda dan gejala atonia uteri

Tanda dan gejala atonia uteri adalah adannya perdarahan pervaginam, konsistensi rahim lunak, fundus uteri naik, dan terdapat tanda-tanda syok seperti tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah dan mual.⁸

2.13 pencegahan atonia uteri

pencegahan atonia uteri yaitu melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

2.14 penatalaksanaan atonia uteri

2.14.1    bersihkan semua gumpalan darah atau membran yang mungkin berada di dalam mulut uterus atau didalam uterus

2.14.2    segera mulai melakukan kompresi bimanualinterna

2.14.3    jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, minta anggota keluarga melakuakn masase fundus sementara penolong memberikan metergin 0.2 mg IM dan mulai memberikan IV (RL dengan 20 IU oksitosin dengan tetesan cepat)

2.14.4    jika uterus masih juga belum berkontraksi mulai lagi kompresi bimanual interna setelah pemberian injeksi metergin dan sudah mulai IV

2.14.5    jika uterus masih juga belum berkontraksi dalam 5-7 menit, bersiap untuk melakukan rujukan.⁸

INVERSIO UTERI

2.15 definisi inversio uteri

inversio uteri berarti uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendir disebelah luar. Keadaan ini disebut inversip uteri komplet. Bila fundus hanya menekuk kedalam dan tidak sampai keluar ostium uteri, ini disebut inversio uteri inkomplit. Bila uterus yang terputar balik itu sampai keluar dari vulva, disebut inversio prolaps. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi dapat menimbulkan syok berat.⁸

2.16 penyebab inversio uteri

diperlukan 3 faktor untuk mencetuskan inversio uteri, yakni tonus otot rahimyang lemah, tekanan atau tarikan fundus (tekanan intra-abdominal, tekanan tangan dan tarikan tali pusat), kanalis servikalis yang longgar. Maka inversio uteri dapat terjadi ketika penderita batuk, bersin atau mengejan serta juga karena prasat crede.⁸

2.17 tanda dan gejala inversio uteri

tanda dan gejala inversio uteri yaitu syok, fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba tekukan difundus, terkadang tampak tumor berwarna merah diluar vulva, yang sebenarnya adalah fundus uteri yang terbalik, atau teraba tumor didalam vagina dan perdarahan.⁸

2.18 Prognosis inversio uteri

semakin lambat keadaan ini teridentifikasi dan terobati, semakin buruk pula prognosisnya. Namun, jika penderita inversio uteri dapat bertahan selama 48 jam prognosisnya berangsur baik.⁸

2.19 penanganan inversio uteri

2.19.1    Segera reposisi uterus Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.

2.19.2    Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.

2.19.3    Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.

2.19.4    Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

2.20 definisi kelainan pembekuan darah

Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu, sehingga darah tetap mengalir. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa Hipofibrinogenemia, trombocitopeni, idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

2.21 tanda dan gejala kelainan pembekuan darah

tanda dan gejala pada kelainan pembekuan darah yaitu terjadinya perdarahan yang berlangsung terus menerus dan merembes.

2.22Komplikasi kelainan pembekuan darah

Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan dengan sepesi oleh kuman gram negative, terutama yang mneyertai dengan abortus septic, syok berat dan pemberian cairan hipertonik ke dalam uterus

2.23 Penatalaksanaan kelainan pembekuan darah

2.23.1    Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera.

2.23.2    Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).

2.23.3    Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah.

2.23.4    Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:

2.23.5    Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum ada.

2.23.6    Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.

2.23.7    Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.

2.23.8    Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).

2.23.9    Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah golongan O untuk penyelamatan jiwa.⁴

BAB III

PENUTUP

3.1 kesimpulan

Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal, terutama di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan penyebab terbesar kematian maternal. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.

Kejadian perdarahan postpartum dalam obtetric meliputi retensio plasenta, sisa plasenta, perlukaan jalan lahir, atonia ueri, inversio uteri dan kelainan pembekuan darah.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Anasari, tri., etc. Hubungan USia dan Paritas dengan Kejadian Retensio Plasenta pada Ibu Bersalin, 4(1): jurnal Ilmiah Kebidanan Edisi Juni 2014, hlm. 28

2.      Endriani, Siti Dewi., etc. Hubungan Umur, Paritas, dan Berat Bayi Lahir dengan Kejadian Laserasi Perenium di Bidan Praktek Swasta Hj. Sri Wahyuni S.SiT Semarang Tahun 2012. Jurnal Unimus

3.      Eriza, Nola., etc. Hubungan Perdarahan Postpartum dengan Paritas di RSUP Dr. M. Djamil Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2012, 4(3): Jurnal Kesehatan Andalas. 2015 hal 766

4.      Kemenkes RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Pedoman pertama hal 107-108

5.      Manuaba, Ida Ayu Chandranita., etc. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan Ed 2. Jakarta: EGC

6.      Purwanti, Sugi., Yuli Trisnawati. Pengaruh Umur dan Jarak Kehamilan Tterhadap Kejadian Perdarahan Karena Atonia Uteri, ISBN : 978-602-14930-3-8 : hal 75

7.      purwanti, sugi., yuli trisnawati. 2015. Determinan Faktor Penyebab Kejadian Perdarahan Postpartum karena Atonia Uteri, 6(1): Jurnal Ilmu Kebidanan. Hal 99

8.      Walyani, Elizabeth Siwi., Endang Purwoastuti. 2015. Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. ISBN: 978-979-268-239-7. Yogyakarta: perpustakaanbarupress. Hal 86-90, 91-93, 94-96